Để thực hiện "Ý kiến của Ban Chấp hành Trung ương Đảng Cộng sản Trung Quốc và Hội đồng Nhà nước về tăng cường cải cách hệ thống an ninh y tế", đi sâu cải cách phương thức thanh toán bảo hiểm y tế, nâng cao hiệu quả sử dụng an ninh y tế tài trợ, thúc đẩy tích cực và đều đặn tổng ngân sách theo phương pháp điểm khu vực và thanh toán theo giá trị của bệnh, đồng thời chuẩn hóa việc phân loại Quy định này được xây dựng để quản lý DIP.
Chương 1 Những quy định chung
DIP đầu tiên là một phần quan trọng trong việc tăng cường cải cách phương thức thanh toán bảo hiểm y tế và là phương thức thanh toán ban đầu phù hợp với điều kiện quốc gia của Trung Quốc.Được hỗ trợ bởi dữ liệu lớn, DIP kết hợp phương pháp tính điểm với tổng ngân sách khu vực để hướng dẫn phân bổ hợp lý các nguồn lực y tế và y tế, phản ánh giá trị dịch vụ lao động của nhân viên y tế, đảm bảo nhu cầu y tế cơ bản của người được bảo hiểm và thúc đẩy quá trình điều trị suôn sẻ và hiệu quả. hoạt động của quỹ bảo hiểm y tế.
Điều 2 Cơ quan xử lý an ninh y tế (sau đây gọi là cơ quan xử lý) sẽ tích cực thúc đẩy các dịch vụ quản lý xử lý DIP phù hợp với yêu cầu của chính sách an ninh y tế quốc gia, thực hiện tốt việc quản lý thỏa thuận, thực hiện thu thập dữ liệu và xây dựng thông tin và thiết lập quản lý tổng ngân sách khu vực.Xây dựng các chỉ số như điểm số, thực hiện kiểm toán và giải quyết, thẩm định và đánh giá, kiểm toán và thanh tra, đồng thời làm tốt công việc xử lý và quản lý như đàm phán, giải quyết tranh chấp.Đồng thời, thiết lập các cơ chế khuyến khích, hạn chế và chia sẻ rủi ro để khuyến khích các cơ sở y tế được chỉ định thiết lập và hoàn thiện cơ chế quản lý nội bộ tương thích với DIP, kiểm soát hợp lý chi phí y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và thúc đẩy giải quyết có trật tự với các cơ sở y tế được chỉ định. dựa trên điểm bệnh.
Điều 3. Các cơ quan cấp tỉnh thực hiện hiệu quả công tác hướng dẫn, trách nhiệm tổ chức, hướng dẫn vùng quy hoạch tổng thể xây dựng quy trình quản lý xử lý DIP phù hợp với vùng quy hoạch tổng thể, thúc đẩy mạnh mẽ việc thực hiện quy định, theo dõi, đánh giá hoạt động của cơ quan .Các cơ quan cấp tỉnh sẽ xây dựng quy định quản lý thanh toán DIP toàn tỉnh dựa trên các quy định này.
Điều 4 Nội dung chính của hoạt động kinh doanh DIP bao gồm:
(1) Cải thiện việc quản lý các thỏa thuận, thiết lập và cải tiến cơ chế đàm phán, đàm phán giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở y tế được chỉ định;
(2) Tăng cường quản trị dữ liệu theo các tiêu chuẩn kỹ thuật và kinh doanh thống nhất trên toàn quốc để hỗ trợ phát triển hoạt động kinh doanh DIP;
(3) Thực hiện quản lý tổng ngân sách khu vực và xây dựng hợp lý tổng ngân sách thanh toán DIP;
(4) Xác định điểm số loại bệnh và hệ số phân loại của các cơ sở y tế trong khu vực quy hoạch tổng thể;
(5) Tiến hành rà soát và quyết toán trước hàng tháng hoặc quyết toán hàng tháng;
(6) Thực hiện thanh lý hàng năm và tính toán số tiền quỹ bảo hiểm y tế thanh lý hàng năm DIP của từng cơ sở y tế được chỉ định đóng;
(7) Tăng cường giám sát toàn bộ quá trình DIP và tăng cường công tác đánh giá, đánh giá.
Điều 5 DIP chủ yếu áp dụng cho việc giải quyết chi phí y tế nội trú (bao gồm cả phẫu thuật trong ngày, v.v.) trong quy hoạch tổng thể bảo hiểm y tế khu vực.
Chương II Quản lý Hiệp định
Điều 6 DIP được bao gồm trong quản lý giao thức.Cơ quan xử lý và cơ sở y tế được chỉ định đã ký kết thỏa thuận dịch vụ bảo đảm y tế để làm rõ quyền và nghĩa vụ của hai bên.Thỏa thuận dịch vụ y tế DIP có thể được ký riêng hoặc trên cơ sở thỏa thuận dịch vụ y tế hiện có, có thể bổ sung các điều khoản liên quan đến quản lý DIP.
Điều 7 Nội dung của thỏa thuận bao gồm việc gửi dữ liệu DIP, xem xét phí, kê khai và giải quyết, phân bổ phí và giải quyết tranh chấp.Theo nhu cầu quản lý DIP, hãy cải thiện quy trình quản lý giao thức, tiêu chuẩn hóa quy trình quản lý DIP và tăng cường trách nhiệm thực hiện hợp đồng của các tổ chức y tế được chỉ định.
Điều 8 Theo "Quy định về giám sát và quản lý việc sử dụng quỹ an ninh y tế" (Sắc lệnh của Nhà nước số 735) và "Các biện pháp tạm thời để quản lý an ninh y tế do các tổ chức y tế chỉ định" (Sắc lệnh của Cục Quản lý An ninh Y tế Quốc gia Số 2), các cơ sở y tế được chỉ định sẽ được thanh toán bằng DIP Tập trung vào các vi phạm như điểm cao, chẩn đoán và phẫu thuật không nhất quán, v.v. và đề xuất các giải pháp cụ thể.
Chương III Xây dựng hệ thống thông tin và thu thập dữ liệu
Điều 9. Khu vực phối hợp sẽ đẩy nhanh việc triển khai và ứng dụng nền tảng thông tin bảo hiểm y tế quốc gia thống nhất, tăng cường quản lý dữ liệu, hỗ trợ hoạt động kinh doanh DIP và thực hiện việc thu thập dữ liệu và quản lý chất lượng của hoạt động kinh doanh DIP, nhóm bệnh DIP và ấn định giá trị, và các tổ chức y tế được chỉ định Việc tính toán và tạo hệ số xếp hạng, xử lý dữ liệu và tính điểm của các cơ sở y tế được chỉ định, chức năng quản lý kiểm toán và giải quyết, giám sát và cảnh báo sớm.
Điều 10 Khu vực quy hoạch tổng thể sẽ hướng dẫn các cơ sở y tế được chỉ định thiết lập hệ thống thông tin bệnh viện và nâng cấp hệ thống thông tin theo nhu cầu kinh doanh của DIP, đồng thời thực hiện tốt giao diện dữ liệu của hệ thống thông tin bảo hiểm y tế.
Điều 11 Tăng cường hướng dẫn, đào tạo và quản lý chất lượng dữ liệu đối với dữ liệu do các cơ sở y tế được chỉ định tải lên và xem xét các khía cạnh về tính kịp thời, đầy đủ, hợp lý và tiêu chuẩn hóa cũng như phản hồi kịp thời cho các cơ sở y tế được chỉ định để xác minh và thu thập lại dữ liệu có vấn đề .Tải lên.
Điều 12: Các cơ sở y tế có điểm được xác định rõ ràng phải thực hiện nghiêm túc bảng kê quyết toán quỹ bảo đảm y tế và các thông tin điền thông tin chẩn đoán, điều trị, thông tin chi phí dịch vụ nằm viện và kịp thời tải lên hệ thống thông tin bảo hiểm y tế và chính xác theo yêu cầu.Danh sách kiểm tra thanh toán bảo hiểm y tế phải phản ánh chính xác thông tin chẩn đoán và điều trị trong thời gian nằm viện cũng như chi tiết về chi phí y tế, đồng thời mã chẩn đoán bệnh được sử dụng phải là phiên bản thống nhất của bảo hiểm y tế quốc gia.
Chương IV Quản lý ngân sách
Điều 13. Khu quy hoạch tổng thể phải tuân theo các nguyên tắc cơ bản là “thu chi cố định, cân đối thu chi, cân đối một chút”, trên cơ sở đảm bảo nhu cầu y tế cơ bản của người được bảo hiểm, xem xét toàn diện sự phát triển y tế và xác định hợp lý ngân sách quỹ bảo hiểm y tế bệnh viện hàng năm của khu vực Tổng chi.
Điều 14 Việc lập ngân sách quỹ trên cơ sở chi tiêu thực tế của quỹ những năm trước đòi hỏi phải xem xét toàn diện các yếu tố sau:
(1) Thu nhập quỹ của năm hiện tại;
(2) Những thay đổi về đối tượng được bảo hiểm;
(3) Điều chỉnh chính sách bảo hiểm y tế như tiêu chuẩn điều trị;
(4) Phát triển y tế và sức khỏe phù hợp với kế hoạch y tế khu vực;
(5) Những thay đổi về nhu cầu y tế và mức giá của người được bảo hiểm;
(6) Các sự cố y tế công cộng lớn, thiên tai và các trường hợp khác ảnh hưởng đến chi tiêu;
(7) Các yếu tố khác.
Điều 15 Quỹ điều chỉnh (sau đây gọi là quỹ điều chỉnh vùng) chủ yếu được sử dụng để phân chia vượt chi hợp lý trong quyết toán hàng năm theo thực tế xây dựng diện tích quy hoạch tổng thể của quỹ điều chỉnh bệnh tật hàng năm ( sau đây gọi là quỹ điều chỉnh khu vực).
Điều 16 Căn cứ vào chi ngân sách của quỹ bảo hiểm y tế bệnh viện hàng năm, khấu trừ quỹ điều chỉnh khu vực, chi phí điều trị y tế ở nơi khác và các chi phí không có trong quyết toán DIP, đồng thời xác định chi tiêu quỹ bảo hiểm y tế DIP hàng năm.
Điều 17 Trong năm, do những trường hợp đặc biệt như điều chỉnh chính sách lớn liên quan, sự cố y tế công cộng lớn, thiên tai, v.v., cần điều chỉnh chi tiêu ngân sách quỹ bảo hiểm y tế DIP hoặc quỹ điều chỉnh khu vực, khu vực quy hoạch tổng thể sẽ điều chỉnh theo tình hình thực tế.
Chương V Xác định điểm loại bệnh
Điều 18. Thiết lập cơ sở dữ liệu danh mục bệnh tật tại địa phương.Dựa trên kết quả phân nhóm trước quốc gia, khu vực quy hoạch tổng thể xác định loại bệnh và điểm số bệnh, v.v., đồng thời hình thành cơ sở dữ liệu thư mục DIP địa phương.Nếu số ca bệnh thực tế ít và kết quả đánh giá điểm loại bệnh không ổn định thì cần lập hồ sơ, phân tích loại bệnh.Nếu thực sự cần bổ sung một số loại bệnh, cơ sở dữ liệu danh mục có thể được mở rộng, đánh dấu và báo cáo Cục An ninh Y tế Quốc gia để lưu hồ sơ.
Điều 19. Tính điểm và giá trị điểm của từng loại bệnh.Tính điểm của từng bệnh dựa trên chi phí y tế bình quân nằm viện trên địa bàn hoặc chi phí y tế bình quân của các bệnh tiêu chuẩn.Bệnh chuẩn thường là bệnh phát triển rộng rãi tại địa phương, có lộ trình lâm sàng rõ ràng, ít biến chứng và bệnh đi kèm, công nghệ chẩn đoán và điều trị hoàn thiện, chi phí tương đối ổn định.Trong tổng ngân sách, giá trị điểm được tính dựa trên chi phí bảo hiểm y tế hàng năm, tỷ lệ chi trả bảo hiểm y tế và tổng điểm các trường hợp của từng cơ sở y tế được chỉ định.
Điều 20. Thiết lập cơ chế điều chỉnh điểm danh mục phụ trợ.Trên cơ sở danh mục chính, việc phân loại chi tiết các bệnh dựa trên các yếu tố như tuổi tác, bệnh đi kèm, biến chứng, v.v., xác định hệ số điều chỉnh của từng phân loại phụ và điều chỉnh, hiệu chỉnh dựa trên điểm số của bệnh. .
Điều 21. Thiết lập cơ chế hiệu chuẩn đối với các trường hợp sai lệch.Điều chỉnh điểm số của các bệnh có sai lệch nghiêm trọng so với chi phí y tế thực tế để phù hợp với thực tế.Nếu tổng chi phí y tế của một trường hợp khác với tổng chi phí y tế của cơ sở y tế được chỉ định cùng mức của năm trước theo một tỷ lệ phần trăm nhất định thì đó được coi là trường hợp sai lệch và cần phải tính lại điểm.
Điều 22 Thiết lập cơ chế xem xét trường hợp đặc biệt.Đối với những trường hợp đặc biệt như số ngày nằm viện cao hơn đáng kể so với mức trung bình, chênh lệch chi phí lớn, thời gian nằm viện ICU kéo dài hoặc sử dụng công nghệ y tế mới, cơ sở y tế được chỉ định có thể xin giải quyết theo trường hợp đặc biệt. , và tính điểm sau khi tích lũy được một số trường hợp nhất định .Quỹ bảo hiểm y tế có thể được thanh toán sau khi thương lượng, thỏa thuận.
Điều 23. Xây dựng cơ chế điều chỉnh linh hoạt hệ số xếp loại cơ sở y tế được chỉ định.Xem xét toàn diện trình độ, vị trí chức năng, trình độ y tế, đặc điểm chuyên khoa, cơ cấu bệnh tật, cấp quản lý bảo hiểm y tế, việc thực hiện thỏa thuận và các yếu tố liên quan khác của các cơ sở y tế được chỉ định, thiết lập hệ số cấp độ của các cơ sở y tế được chỉ định và phân biệt các cơ sở y tế được chỉ định của các cơ sở y tế khác nhau. cấp và mức độ dịch vụ quản lý khác nhau.Điểm số của các tổ chức y tế được điều chỉnh linh hoạt.
Chương VI Rà soát và giải quyết
Điều 24. Hướng dẫn các cơ sở y tế được chỉ định thực hiện công tác kê khai, quyết toán hàng tháng theo quy định.
Điều 25 Tăng cường rà soát thông minh về bảo hiểm y tế và sử dụng các phương pháp dữ liệu lớn như chỉ số cân bằng để thực hiện giám sát hoạt động.Tập trung vào việc xem xét các tình huống như điểm số cao và sự khác biệt giữa chẩn đoán và phẫu thuật.Nếu phát hiện tình trạng bất thường sẽ có biện pháp xử lý phù hợp.
Điều 26. Phân bổ trước các quỹ.Các khu vực phối hợp có thể trả trước một phần quỹ bảo hiểm y tế cho các tổ chức y tế được chỉ định theo quy định quốc gia để giảm bớt áp lực cho hoạt động vốn của họ.Trong trường hợp khẩn cấp như bùng phát dịch bệnh, quỹ đặc biệt có thể được phân bổ trước theo quy định quốc gia.
Điều 27. Thành lập quỹ bảo đảm chất lượng bảo hiểm y tế.Phí quyết toán hàng tháng do cơ sở y tế được chỉ định kê khai có thể được khấu trừ theo một tỷ lệ nhất định và dùng làm đảm bảo cho chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế trong năm.Mức độ đảm bảo chất lượng gắn liền với việc đánh giá toàn diện hàng năm và các điều kiện khác.
Điều 28. Thực hiện quyết toán trước hàng tháng.Phí quyết toán hàng tháng do cơ sở y tế được chỉ định kê khai có thể được quyết toán trước hàng tháng theo một tỷ lệ nhất định, phần chưa phân bổ sẽ được đưa vào quy trình quyết toán hàng năm.Cũng có thể quyết toán hàng tháng theo thực tế địa phương.
Điều 29. Các khu vực có điều kiện có thể tiến hành rà soát vụ việc thường xuyên và tổ chức các chuyên gia tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên các trường hợp sai lệch và các trường hợp đặc biệt trong việc thực hiện DIP trên cơ sở tương ứng.Kết quả xem xét vụ việc gắn liền với việc thanh lý hàng năm.
Điều 30 Thực hiện thanh lý hàng năm.Theo thu nhập quỹ, chi tiêu quỹ bảo hiểm y tế DIP, kết hợp với quản lý thỏa thuận, đánh giá, giám sát và đánh giá và các yếu tố khác, thực hiện thanh lý hàng năm, chủ yếu bao gồm các khoản sau:
(1) Tính điểm hàng năm và giá trị điểm của toàn khu quy hoạch;
(2) Xác định tổng số tiền thanh lý trước của từng cơ sở y tế được chỉ định theo giá trị điểm và điểm hàng năm của từng cơ sở y tế được chỉ định;
(3) Xem xét toàn diện các yếu tố như số tiền thanh toán quỹ bảo hiểm y tế của tổ chức y tế được chỉ định sau khi xem xét và khấu trừ, số tiền thanh toán bù trừ trước DIP hàng năm, tình hình quản lý thỏa thuận, quỹ điều chỉnh khu vực và các yếu tố khác, tính toán số dư duy trì hoặc số tiền bồi thường vượt quá và xác định cơ sở y tế được chỉ định số tiền thanh toán quỹ bảo hiểm y tế hàng năm;
(4) Kiểm tra sự khác biệt giữa số tiền thanh toán quỹ bảo hiểm y tế hàng năm DIP của từng cơ sở y tế được chỉ định và số tiền trả trước hàng tháng, đồng thời phân bổ quỹ bảo hiểm y tế cho cơ sở y tế được chỉ định.
Chương VII Kiểm toán, thanh tra
Điều 31 Toàn bộ quy trình DIP phải được giám sát trước, trong và sau sự kiện, dựa vào công nghệ thông tin để thực hiện kiểm toán hàng ngày, huy động các nguồn lực trực tuyến và ngoại tuyến, thúc đẩy mối liên kết giữa kiểm toán chi phí và kiểm tra kiểm toán, đồng thời nâng cao hiệu quả quản lý.
Điều 32. Tận dụng phân tích dữ liệu lớn và các phương tiện kỹ thuật khác để theo dõi, phân tích hành vi và chi phí liên quan đến dịch vụ y tế, tập trung giám sát chất lượng danh sách thanh toán và hành vi chẩn đoán, điều trị hàng ngày, tính hợp lý của tiêu chuẩn thanh toán và hành vi nhập viện của người được bảo hiểm.Nhắm đến các liên kết, đối tượng, phương thức giải quyết, loại hình điều trị y tế khác nhau, v.v., từng bước thiết lập và cải tiến thư viện quy tắc giám sát thông minh bao trùm toàn bộ tầm cỡ và toàn bộ quá trình thanh toán bảo hiểm y tế.
Điều 33. Phương pháp kiểm tra đối với cơ sở y tế được chỉ định bao gồm kiểm tra hàng ngày và kiểm tra đặc biệt.Kiểm toán hàng ngày chủ yếu tiến hành kiểm tra, xác minh việc chuẩn hóa công bố dịch bệnh dựa trên các vấn đề nghi vấn phát hiện trong giám sát dữ liệu, tập trung vào công tác điều tra, xử lý các vi phạm như điểm cao, chẩn đoán và vận hành không nhất quán;đối với nhiều dấu hiệu vi phạm hoặc lớn, việc điều trị y tế, hồ sơ y tế và các lĩnh vực khác có thể được tổ chức. Các chuyên gia thực hiện kiểm toán đặc biệt.
Điều 34. Giám sát xã hộiKhai thông các kênh khiếu nại, tố cáo, phát huy vai trò giám sát của dư luận xã hội, khuyến khích, hỗ trợ mọi thành phần trong xã hội tham gia giám sát, thực hiện tương tác lành mạnh của giám sát đa bên.
Chương 8 Thẩm định và đánh giá
Điều 35. Việc đánh giá việc thực hiện các thỏa thuận và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế hàng năm của các tổ chức y tế được chỉ định sẽ được tiến hành để làm cơ sở xác định số tiền thanh toán DIP hàng năm trước khi thanh lý và thanh lý hàng năm.
Điều 36 Việc thành lập cơ quan đánh giá và đánh giá đặc biệt của DIP có thể được đưa vào đánh giá sự đồng ý của các tổ chức y tế được chỉ định.Áp dụng phương pháp kết hợp đánh giá hàng ngày và đánh giá tại chỗ.Các chỉ số đánh giá của thỏa thuận phải bao gồm các chỉ số liên quan về hoạt động DIP.
Điều 37. Các chỉ tiêu đánh giá cần kết hợp với đánh giá hiệu quả hoạt động của cơ sở y tế được chỉ định để xác định phương pháp đánh giá, đối tượng cho điểm, tiêu chuẩn cho điểm của từng chỉ tiêu để đảm bảo tính khách quan và khả năng thực hiện của việc đánh giá chỉ tiêu.Áp dụng kết quả đánh giá của các cơ sở y tế được chỉ định vào việc xét duyệt trước hàng năm của DIP đối với các cơ sở y tế được chỉ định.
Điều 38. Thực hiện giám sát hoạt động DIP, đánh giá định kỳ hiệu quả hoạt động DIP và tiến hành đánh giá toàn diện từ các khía cạnh khác nhau như chi phí y tế, hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế, thay đổi hành vi y tế, mức chất lượng y tế và sự hài lòng của bệnh nhân được bảo hiểm.Phản ánh ảnh hưởng của hoạt động DIP.
Chương IX Đàm phán và giải quyết tranh chấp
Điều 39. Thiết lập cơ chế đàm phán, đàm phán tập thể với các cơ sở y tế được chỉ định, thúc đẩy đàm phán tập thể với các cơ sở y tế được chỉ định, tổ chức các chuyên gia hoặc ủy thác cho các tổ chức bên thứ ba thực hiện danh mục bệnh, điều chỉnh linh hoạt điểm số, v.v. và thúc đẩy hình thành sự chung xây dựng, chung xử lý và chia sẻ.Mô hình mới về quản lý bảo hiểm y tế.
Điều 40 Đàm phán và đàm phán phải xem xét đầy đủ lợi ích và sự phát triển của các cơ sở y tế được chỉ định khác nhau.Các cấp, các loại cơ sở y tế được chỉ định đều có thể cử đại diện tham gia đàm phán, đàm phán.
Điều 41 Tăng cường tổ chức, quản lý và thiết lập cơ chế làm việc liên quan đến tham vấn và đàm phán.Đưa ra kế hoạch tư vấn, tiếp nhận yêu cầu từ các cơ sở y tế được chỉ định và đạt được ý kiến thống nhất thông qua thảo luận và tư vấn đầy đủ.
Điều 42: Thiết lập cơ chế giải quyết tranh chấp DIP để giải quyết tranh chấp do các cơ sở y tế được chỉ định đưa ra theo nguyên tắc “công bằng, chính đáng, khách quan và hợp lý, có sự tham gia của nhiều bên và xử lý kịp thời”.
Điều 43 Tất cả các loại tranh chấp phát sinh từ việc thanh toán DIP giữa cơ quan xử lý và cơ sở y tế được chỉ định sẽ được giải quyết theo luật pháp và quy định có liên quan cũng như các thỏa thuận dịch vụ an ninh y tế.
Chương 10 Điều khoản bổ sung
Điều 44 Cục An ninh Y tế Quốc gia chịu trách nhiệm giải thích các quy định này.
Thời gian đăng: 03-08-2021